Gestational hypertension as a factor associated with chronic kidney disease: the importance of obstetric history of women undergoing hemodialysis / Hipertensão gestacional como fator associado à doença renal crônica: a importância do histórico obstétrico de mulheres submetidas à hemodiálise

ABSTRACT Introduction: Pregnancy-related complications may impact women's reproductive cycle and health through their lives. The objective of this study was to evaluate the sociodemographic, clinical, and obstetric history of women undergoing hemodialysis. Methods: We performed a cross-sectional study in a specialized health facility with four hemodialysis units. Sociodemographic characteristics, clinical and personal history, obstetric and perinatal results of women with pregnancies before hemodialysis were evaluated. Prevalence, bivariate, and logistic regression analyses were performed. Results: We included 208 (87.76%) women. Hypertension was the main cause of chronic kidney disease (CKD) (128 women). Rates of adverse perinatal outcomes, including prematurity, low birth weight, miscarriage, fetal death, and neonatal death, were 19.3%, 14.5%, 25.5%, 12.1%, and 5.3%, respectively. Hypertensive syndromes during pregnancy occurred in 37.0% of women, with 12.5% reporting preeclampsia and 1.4% reporting eclampsia. Up to 1 year after birth, 45.2% of women reported hypertension. Hemodialysis due to hypertension was associated with a history of hypertension during pregnancy (OR 2.33, CI 1.27 - 4.24), gestational hypertension (2.41, CI 3.30 - 4.45), and hypertension up to one year after birth (OR 1.98, CI 1.11 - 3.51). Logistic regression showed that gestational hypertension was independently associated with CKD due to hypertension (aOR 2.76, CI 1.45 - 5.24). Conclusion: Women undergoing hemodialysis due to hypertension were more likely to have gestational hypertension or hypertension up to one year after birth. To delay end-stage renal disease, it is necessary to identify women at risk of kidney failure according to their reproductive history.

RESUMO Introdução: Complicações relacionadas à gestação podem afetar o ciclo reprodutivo e a saúde das mulheres ao longo de suas vidas. Este estudo visou avaliar histórico sociodemográfico, clínico e obstétrico de mulheres em hemodiálise. Métodos: Realizamos estudo transversal em unidade de saúde especializada com quatro unidades de hemodiálise. Avaliou-se características sociodemográficas, histórico clínico e pessoal, resultados obstétricos e perinatais de mulheres com gestações anteriores à hemodiálise. Foram realizadas análises de prevalência, bivariadas e regressão logística. Resultados: Incluímos 208 (87,76%) mulheres. Hipertensão foi a principal causa de doença renal crônica (DRC) (128 mulheres). Taxas de desfechos perinatais adversos, incluindo prematuridade, baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, óbito fetal e neonatal, foram de 19,3%, 14,5%, 25,5%, 12,1% e 5,3%, respectivamente. Síndromes hipertensivas durante a gestação ocorreram em 37,0% das mulheres, com 12,5% relatando pré-eclâmpsia e 1,4% relatando eclampsia. Até 1 ano após o parto, 45,2% das mulheres relataram hipertensão. Hemodiálise devido à hipertensão foi associada ao histórico de hipertensão na gestação (OR 2,33; IC 1,27 - 4,24), hipertensão gestacional (2,41; IC 3,30 - 4,45), e hipertensão até um ano após o parto (OR 1,98; IC 1,11 - 3,51). A regressão logística mostrou que hipertensão gestacional foi independentemente associada à DRC devido à hipertensão (ORa 2,76; IC 1,45 - 5,24). Conclusão: Mulheres submetidas à hemodiálise por hipertensão foram mais propensas a apresentar hipertensão gestacional ou hipertensão até um ano após o parto. Para retardar a doença renal em estágio terminal, deve-se identificar mulheres em risco de insuficiência renal de acordo com sua história reprodutiva.

Pregnancy and postpartum experiences of women undergoing hemodialysis: a qualitative study / Experiências de gravidez e puerpério de mulheres em hemodiálise: um estudo qualitativo

ABSTRACT Introduction: There are particularities of chronic kidney disease (CKD) in women and their treatment. The biology of women exposes them to greater risk factors for CKD and both pregnancy and the postpartum period place an additional burden on renal health. Pregnancy complications may cause or worsen CKD. Objective: To explore the experiences of women with CKD undergoing hemodialysis in relation to their reproductive history. Methods: This study consisted of clinical-qualitative design with semi-structured individual interviews and open-ended questions. The sample selection was intentional and according to the theoretical saturation criterion. The data analysis was carried out based on the seven steps of the clinical-qualitative content analysis and validated by Nvivo11. This study was conducted in a public hemodialysis clinic of the Brazilian National Health System. Results: Twelve women undergoing hemodialysis were interviewed. The results from the analysis revealed three categories: 1) Association of pregnancy with CKD; 2) Nebulosity in relation to diagnosis and reproductive history 3) Being a woman undergoing hemodialysis. Conclusion: Our study showed the importance of considering the specificities of CKD in women, suggesting that these issues are important for diagnosis and treatment adherence. Consideration of reproductive life history allows the health of women undergoing hemodialysis to be promoted holistically, including aspects of mental health.

Resumo Introdução: Existem particularidades da doença renal crônica (DRC) em mulheres e seu tratamento. A biologia das mulheres as expõe a fatores de risco mais elevados para DRC e tanto a gravidez quanto o puerpério implicam um ônus adicional à saúde renal. Complicações na gestação podem causar ou piorar a DRC. Objetivo: Explorar as experiências de mulheres com DRC submetidas à hemodiálise em relação ao seu histórico reprodutivo. Métodos: Este estudo consistiu em desenho clínico-qualitativo com entrevistas individuais semiestruturadas e questões abertas. A seleção da amostra foi intencional e de acordo com o critério de saturação teórica. A análise de dados foi realizada com base nos sete passos da análise clínico-qualitativa de conteúdo e validada pelo Nvivo11. Este estudo foi realizado em uma clínica pública de hemodiálise do Sistema Único de Saúde brasileiro. Resultados: Foram entrevistadas 12 mulheres em hemodiálise. Os resultados da análise revelaram três categorias: 1) Associação da gravidez com DRC; 2) Nebulosidade em relação ao diagnóstico e à história reprodutiva; 3) Ser mulher e fazer hemodiálise. Conclusões: Nosso estudo mostrou a importância de considerar as especificidades da DRC em mulheres, sugerindo que estas questões são importantes para o diagnóstico e a adesão ao tratamento. A consideração do histórico de vida reprodutiva permite promover de forma holística a saúde das mulheres submetidas à hemodiálise, incluindo aspectos de saúde mental.

Estimates of avoided costs attributed to a short cervix screening program to prevent preterm birth from the perspective of the Unified Health System (SUS) / Estimativa de custos evitados atribuídos a um programa de rastreio de colo curto para prevenção da prematuridade na perspectiva do SUS

ABSTRACT OBJECTIVE To perform an economic cost analysis of the implementation of a short cervix screening program to reduce preterm birth in singleton pregnancies in a short-term time horizon. METHODS We performed a cost-benefit economic analysis using the P5 trial database, a randomized multicenter clinical trial for prevention of preterm birth. Data collection was conducted from July 2015 to March 2019 in 17 different Brazilian hospitals. We conducted a cost analysis for universal cervical screening in singleton pregnancies between 18 weeks and 22 weeks plus 6 days. In subjects with a cervical length ≤ 25 mm, the analysis incorporated the costs of administering 200 mg/day of vaginal progesterone prophylactically until 36 weeks gestation. These findings were subsequently compared with the economic implications of forgoing cervical screening. The time horizon comprised from birth to 10 weeks postpartum. The outcome was measured monetarily in Brazilian real (R$) from the perspective of the Unified Health System. RESULTS Among 7,844 women, 6.67% (523) had a cervix ≤ 25 mm. The cost of screening with transvaginal ultrasound and vaginal progesterone for prevention of births with < 34 weeks was estimated at R$ 383,711.36, while non-screening generated an estimated additional cost of R$ 446,501.69 (related to the 29 non-screened preterm deliveries). Thus, screening and prophylaxis would generate a final cost reduction of R$ 62,790.33, constituting a possible cost-benefit strategy. CONCLUSION Universal short cervix screening for preterm birth has lower costs compared to non-screening within a short-term time horizon, which suggests an interesting benefit-cost ratio. Future studies should consider the cost-effectiveness of prophylactic treatment using sensitivity analyses in different scenarios within the Brazilian health system, as well as analyses that consider the long-term costs associated with preterm births, to robustly justify the implementation of a short cervix screening program.

RESUMO OBJETIVO Realizar uma análise econômica de custo da implementação de um programa de rastreio de colo curto para redução da prematuridade em gestações únicas num horizonte temporal de curto prazo. MÉTODOS Realizamos uma análise econômica do tipo custo-benefício utilizando o banco de dados do P5 trial, um ensaio clínico multicêntrico randomizado para prevenção da prematuridade. A coleta de dados ocorreu de julho de 2015 a março de 2019 em 17 diferentes hospitais do Brasil. Comparamos os custos do rastreamento universal em mulheres com gestação única de 18 a 22 semanas e 6 dias associado à progesterona vaginal profilática 200 mg/dia até 36 semanas naquelas com colo ≤ 25 mm com os do não rastreamento. O horizonte temporal foi do nascimento até 10 semanas após o parto. O desfecho foi medido monetariamente em real brasileiro (R$) na perspectiva do Sistema Único de Saúde. RESULTADOS Entre 7.844 mulheres, 6,67% (523) apresentaram colo ≤ 25mm. O custo do rastreio com a ultrassonografia transvaginal mais a progesterona vaginal para prevenção de nascimentos < 34 semanas foi estimado em R$ 383.711,36, enquanto o não rastreamento gerou custo adicional estimado de R$ 446.501,69 (relacionado aos 29 partos prematuros não rastreados). Assim, o rastreamento mais a profilaxia geraria uma redução de custo final de R$ 62.790,33, apresentando-se como uma possível estratégia de custo-benefício. CONCLUSÃO O rastreamento universal de colo curto para prematuridade apresenta menores custos em relação ao não rastreamento dentro de um horizonte temporal de curto prazo, o que sugere uma interessante relação de custo versus benefício. Novos estudos que considerem a custo-efetividade do tratamento profilático utilizando-se de análises de sensibilidade em diferentes cenários dentro do sistema de saúde brasileiro, assim como análises que considerem os custos de longo prazo atrelados ao nascimento prematuro, são necessários para justificar com robustez a implementação de um programa de rastreamento.

Iron Deficiency Anemia in Pregnancy after Bariatric Surgery: Etiology, Risk Factors, and How to Manage It / Anemia ferropriva na gestação após cirurgia bariátrica: Etiologia, fatores de risco e como tratar

Abstract Objective Pregnancy after bariatric surgery is a reality of the 21st century and therefore is essential that all obstetricians know how to manage it. The most prevalent nutritional deficiency is iron deficiency and, consequently, anemia. Although bariatric surgery and pregnancy are already risk factors for anemia, we evaluated in our study if there were any other risk factors and actions to improve hemoglobin levels in this population. Methods We performed a retrospective cohort study, and performed frequency measurements and analyzes of odds ratio, X2 and Fisher exact test to evaluate the risk factors. Results We evaluated 44 pregnancies after bariatric surgery, with an incidence of anemia of 62%, and the only identifiable risk factor for anemia was being black. As for the treatment, the iron salt used for oral supplementation did not associate with anemia risk, and in 27% of the patients, the adjustment of the oral dosage was enough for improvement in hemoglobin levels, but in 36% supplementation with intravenous iron was necessary. Conclusion Being black is a risk factor for anemia. The type of iron salt does not correlate with the incidence of anemia, and for the treatment and improvement of iron dosages, it seems an effective increase in iron intake.

Resumo Objetivo A gestação após cirurgia bariátrica é uma realidade do século XXI e, portanto, é de suma importância que os obstetras saibam conduzir o pré-natal dessas gestantes. A deficiência nutricional mais prevalente nessa população é a deficiência de ferro, que tem como consequência a anemia. Apesar da própria gestação e da cirurgia serem fatores de risco para anemia ferropriva, realizamos um estudo para avaliar se existem outros fatores que são de risco e quais condutas podem melhorar os níveis de hemoglobina nessa população. Métodos Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, e foram realizadas medidas de frequência e análise odds ratio, X2, e teste de exato de Fisher para a avaliação dos fatores de risco. Resultados Foram avaliadas 44 gestações após cirurgia bariátrica com incidência de anemia de 62%, sendo que o único fator de risco identificado foi a etnia preta. O sal de ferro utilizado na reposição não se associou com o risco de anemia. Em somente 27% das gestantes o ajuste da dose oral de ferro foi suficiente para corrigir a anemia, enquanto em 36% foi necessária a suplementação com ferro endovenoso. Conclusão Ser de etnia preta foi fator de risco para anemia após cirurgia bariátrica e o tipo de sal de ferro para suplementação não se correlacionou com a incidência de anemia. Para o tratamento da anemia, somente o ajuste da dose da medicação parece ser suficiente para a resolução desta.

The Use of Mid-Pregnancy Cervical Length to Predict Preterm Birth in Brazilian Asymptomatic Twin Gestations / O uso da medida do colo uterino no segundo trimestre de gestantes brasileiras como preditor de prematuridade na gestação gemelar

Abstract Objective To describe a reference curve for cervical length (CL) in mid-trimester twin gestations using transvaginal ultrasound (TVU) and to investigate whether short CL increases spontaneous preterm birth (sPTB) in asymptomatic twin pregnancies. Methods This was a prospective cohort study performed at 17 outpatient antenatal facilities of Brazil with women at 18 0/7 to 22 6/7 weeks of gestation who participated in a randomized clinical trial screening phase (P5 trial) between July 2015 and March 2019. TVU was performed to provide CL measurement in all screened women. Almost all women with CL ≤ 30 mm received vaginal progesterone 200mg/day and they were also randomized to receive cervical pessary or not. We considered data from the CL distribution among asymptomatic twin pregnancies and analyzed CL and its association with PTB generating receiver operating characteristics (ROC) curves and Kaplan-Meier curves. Results A total of 253 pregnant women with twins were included in the distribution curve. The mean CL was 33.7 mm and median was 35.5mm. The 10th percentile was 17.8mm. We identified a PTB rate of 73.9% (187/253) with 33.6% of sPTB < 37 (85/253) and 15% (38/253) of sPTB < 34 weeks. The best cutoff point to predict sPTB < 37 was 24.15 mm. However, the ROC curve showed a poor performance (0.64). The Kaplan-Meier survival curves identified that only CL values ≤ 20mm were associated to sPTB < 34 weeks. Conclusion A cutoff point of CL ≤ 20 mm can be interesting point to identify short cervix in Brazilian twin pregnancies. However, in Brazilian asymptomatic twin pregnancies, CL does not show a good performance to predict PTB.

Resumo Objetivo Descrever uma curva de referência da medida do colo uterino no Segundo trimestre de gestações gemelares através de ultrassonografia transvaginal (TVU) e investigar a correlação entre a medida do colo uterino (CL) e o parto prematuro espontâneo (sPTB) em pacientes assintomáticas. Métodos Foi realizado uma coorte prospectiva multicêntrica em 17 centros de referência do Brasil com mulheres com gestação gemelar entre 18 0/7 a 22 6/7 semanas de gestação que participaram da primeira fase de um ensaio clínico randomizado (P5 trial) entre Julho/2015 a Março/2019. TVU foi realizada para obter a medida do colo uterino em todas as mulheres. A maioria das mulheres com CL ≤30 mm receberam progesterona por via vaginal 200mg/dia e estas foram randomizadas para receber ou não um pessário cervical. Este estudo considerou dados da medida do colo uterino entre mulheres assintomáticas, desenvolvendo uma curva de referência para gestantes gemelares e sua capacidade de predição do parto prematuro através de curva ROC (receiver operating characteristics) e curvas de sobrevida de Kaplan-Meyer. Resultados O total de 253 gestantes foram incluídos no estudo, A média do CL foi 33.7mm e a mediana 35.5mm. O Percentil 10 do CL foi 17.8mm. A taxa de parto prematuro foi de 73.9% (187/253) com 33.6% de sPTB < 37 (85/253) e 15% (38/253) de sPTB < 34 semanas. O melhor ponto de corte para predizer sPTB < 37 foi 24.15 mm, entretanto a curva ROC demonstrou baixa performance (0.64). A curva de Kaplan-Meier para sPTB identificou que apenas CL ≤ 20 mm estavam associados a sPTB < 34 semanas. Conclusão Colo uterino ≤20 mm pode ser um interessante ponto de corte para identificar colo curto entre gestações gemelares assintomáticas brasileiras. Entretanto, a medida do colo uterino não apresentou boa performance para predizer parto prematuro.

Perinatal Outcomes in Women with Chronic Kidney Diseases / Resultados perinatais em mulheres com doenças renais crônicas

Abstract Objective To assess maternal and neonatal outcomes in women with chronic kidney disease (CKD) at a referral center for high-risk pregnancy. Methods A retrospective cohort of pregnant women with CKD was followed at the Women's Hospital of Universidade Estadual de Campinas, Brazil, between 2012 and 2020. Variables related to disease etiology, treatment duration, sociodemographic variables, lifestyle, other associated diseases, obstetric history, and perinatal outcomes were assessed. The causes of CKD were grouped into 10 subgroups. Subsequently, we divided the sample according to gestational age at childbirth, as preterm and term births, comparing maternal and neonatal outcomes, and baseline characteristics as well as outcomes among such groups. Results A total of 84 pregnancies were included, in 67 women with CKD. Among them, six pregnancies evolved to fetal death, five to miscarriage, and one was a twin pregnancy. We further analyzed 72 single pregnancies with live births; the mean gestational age at birth was 35 weeks and 3 days, with a mean birth weight of 2,444 g. Around half of the sample (51.39%) presented previous hypertension, and 27.7% developed preeclampsia. Among the preterm births, we observed a higher frequency of hypertensive syndromes, longer maternal intensive care unit (ICU) stay in the postpartum period, higher incidence of admission to the neonatal ICU, higher neonatal death, lower 5-minute Apgar score, and lower birth weight. Conclusion This study demonstrates increased adverse outcomes among pregnancies complicated by CKD and expands the knowledge on obstetric care among such women in an attempt to reduce maternal risks and identify factors related to prematurity in this population.

Resumo Objetivo Avaliar os desfechos maternos e neonatais em mulheres com doença renal crônica (DRC) em um centro de referência para gestação de alto risco. Métodos Coorte retrospectiva de gestantes com DRC acompanhadas no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, Brasil, entre 2012 e 2020. Variáveis relacionadas à etiologia da doença, duração do tratamento, variáveis sociodemográficas, estilo de vida, outras doenças associadas, história obstétrica, número de consultas de pré-natal e os resultados perinatais foram avaliados. As causas da DRC foram agrupadas em 10 subgrupos. Posteriormente, dividimos a amostra de acordo com a idade gestacional no parto, pois os nascimentos pré-termo e a termo comparam os desfechos maternos e neonatais bem como as características basais e desfechos entre esses grupos. Resultados Um total de 84 gestações foram incluídas em 67 mulheres com DRC. Dentre elas, seis gestações evoluíram para óbito fetal, cinco para aborto espontâneo, e uma era gestação gemelar. Foram analisadas ainda 72 gestações únicas, com nascidos vivos; a idade gestacional média ao nascer foi de 35 semanas e 3 dias, e o peso médio ao nascer foi 2.444 g. Cerca de metade da amostra (51,39%) apresentava hipertensão prévia e 27,7% desenvolveram pré-eclâmpsia. Entre os casos de prematuridade (34 casos), observamos maior frequência de síndromes hipertensivas, mais dias de internação materna na UTI no pós-parto, maior incidência de internação na UTI neonatal, óbito neonatal, menor índice de Apgar de 5 minutos e menor peso ao nascimento. Conclusão Este estudo demonstra o aumento de desfechos adversos em gestações complicadas por DRC e amplia o conhecimento sobre cuidados obstétricos entre essas mulheres na tentativa de reduzir os riscos maternos e identificar fatores relacionados à prematuridade nessa população.

Understanding How Health Providers Identify Women with Postpartum Hemorrhage: A Qualitative Study / Compreendendo como os profissionais de saúde identificam as mulheres com hemorragia pós-parto: um estudo qualitativo

Abstract Objective To identify how health providers recognize postpartum hemorrhage early and the difficulties involved in it. Methods An exploratory, descriptive study using a qualitative approach through a semi-structured interview technique. In total, 27 health professionals (nursing tech nicians, nurses, medical residents in Gynecology and Obstetrics, hired medical doctors, and medicine professors) working in a tertiary-level hospital of reference in women's health care in the State of São Paulo, Brazil, participated in the study through an invitation. After they accepted the invitation, they signed the free and informed consent form. All interviews were recorded and transcribed, and a thematic analysis was conducted. We found three analysis categories: a) perception of the severity: "there is something wrong with the women"; b) difficulties in the early diagnosis of postpartum hemorrhage; and c) the process to improve obstetrical care. Results Caregivers believe teamwork and communication should be improved. Besides the visual estimation of blood loss, the nursing team is attentive to behavioral symptoms like irritability, while the medical staff follow protocols and look for objective signs, such as altered vital signs. Conclusion Besides the objective evaluations, the subjective perceptions of the providers are involved in the clinical judgement regarding the diagnosis of postpartum hemorrhage, and this should be included in a broader diagnosis strategy.

Resumo Objetivo Identificar como os profissionais de saúde reconhecem precocemente os casos de hemorragia pós-parto e as suas dificuldades. Métodos Realizou-se um estudo exploratório, descritivo, com uma abordagem qualitativa por meio da técnica de entrevista semiestruturada. Por meio de um convite, participaram do estudo 27 profissionais saúde (técnicas de enfermagem, enfermeiras, residentes de Ginecologia e Obstetrícia, e médicos contratados e docentes) que trabalhavam em um hospital de nível terciário de referência no atendimento à saúde da mulher no estado de São Paulo. Depois que os participantes aceitaram o convite, eles assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as entrevistas foram gravadas, transcritas, e realizou-se uma análise temática. Identificaram-se três categorias de análise: a) percepção da gravidade: "há algo de errado com as mulheres"; b) dificuldades no diagnóstico precoce da hemorragia pós-parto; e c) o processo para melhorar a atenção em obstetrícia. Resultados Os profissionais de saúde acreditavam que o trabalho em equipe e a comunicação deviam ser aperfeiçoados. Além da estimativa visual da perda de sangue, a equipe de enfermagem estava atenta a sintomas comportamentais como irritabilidade, ao passo que o pessoal médico seguia protocolos e procurava sinais objetivos, como sinais vitais alterados. Conclusão Além das avaliações objetivas, as percepções subjetivas dos provedores estão envolvidas no julgamento clínico do diagnóstico de hemorragia pós-parto, e isto deve ser incluído em uma estratégia de diagnóstico mais ampla.

Risk factors for postpartum hemorrhage and its severe forms with blood loss evaluated objectively - a prospective cohort study / Fatores de risco para hemorragia pós-parto e suas formas graves com perda sanguínea avaliada objetivamente - Um estudo de coorte prospectivo

Abstract Objective To identify risk factors related to postpartum hemorrhage (PPH) and severe PPH with blood loss quantified objectively. Methods This is a complementary analysis of a prospective cohort study that included pregnant women delivering vaginally. The total blood loss was obtained through the sum of the volume collected from the drape with the weight of gauzes, compresses and pads used by women within 2 hours. Exploratory data analysis was performed to assess mean, standard deviation (SD), frequency, percentage and percentiles. The risk factors for postpartum bleeding were evaluated using linear and logistic regression. Results We included 270 women. Themean blood loss at 120 minutes was 427.49 mL (±335.57 mL). Thirty-one percent (84 women) bled > 500mL and 8.2% (22 women) bled > 1,000 mL within 2 hours. Episiotomy, longer second stage of labor and forceps delivery were related to blood loss > 500mL within 2 hours, in the univariate analysis. In the multivariate analysis, only forceps remained associated with bleeding > 500 mL within 2 hours (odds ratio [OR] = 9.5 [2.85-31.53]). Previous anemia and episiotomy were also related to blood loss > 1,000mL. Conclusion Prolonged second stage of labor, forceps and episiotomy are related to increased incidence of PPH, and should be used as an alert for the delivery assistants for early recognition and prompt treatment for PPH.

Resumo Objetivo Identificar os fatores de risco para hemorragia pós-parto e hemorragia pósparto grave com o sangramento pós-parto avaliado objetivamente. Métodos Trata-se de uma análise complementar de umestudo de coorte prospectivo que incluiu somente mulheres que evoluíram para parto vaginal. O total de perda sanguínea foi avaliado objetivamente durante 24 horas pós-parto através da soma da quantidade de sangue mensurada através de um coletor de sangue pós-parto somado ao peso de compressas, gases e absorventes utilizados no período pós-parto. Análises exploratórias dos dados foram realizadas através do cálculo de médias, desvio-padrão (DP), frequência, porcentagem e percentis. Os fatores de risco foram avaliados através de regressão linear e logística. Resultados Foram incluídas 270 mulheres. A média de perda sanguínea pós-parto após 120 minutos foi de 427.49 mL (±335.57 mL). Trinta e umpor cento (84 mulheres) sangraram> 500mL e 8,2% (22 mulheres) sangraram > 1.000mL em 2 horas. Episiotomia, segundo período do parto prolongado e uso de fórceps estiveram associados a perda sanguínea > 500mL em 2 horas. Na análise multivariada, somente fórceps manteve-se entre os fatores de risco para sangramentos superiores a 500mL em 2 horas (odds ratio [OR] = 9.5 [2.85-31.53]). Anemia prévia e episiotomia estiveram associadas com perda sanguínea > 1.000 mL. Conclusão Segundo período do parto prolongado, fórceps e episiotomia estão associados a aumento da incidência de hemorragia pós-parto e devem ser usados como um alerta para os profissionais de saúde para o reconhecimento precoce e tratamento imediato da patologia.

Gestational diabetes mellitus and obesity are related to persistent hyperglycemia in the postpartum period / Diabetes mellitus gestacional e obesidade estão relacionados à hiperglicemia persistente no período pós-parto

Abstract Objective To evaluate the obstetric and sociodemographic characteristics of gestational diabetic women who maintained hyperglycemia in the postpartum period (6-12 weeks postpartum). Methods This is a longitudinal cohort study with women who have had gestational diabetes and/or macrosomic children between March 1st, 2016 and March 1st, 2017. Between 6 and 12 weeks after birth, women who had gestational diabetes collected fasting glycemia, glucose tolerance test, and glycated hemoglobin results. The data were collected from medical records and during an interview in the first postpartum consultation. A statistical analysis was performed using frequency, percentage, Chi- Squared test, Fisher exact test, Mann-Whitney test, and multivariate Poisson regression. The significance level adopted for the statistical tests was 5%. Results One hundred and twenty-two women were included. Most of the women were younger than 35 years old (70.5%), white, multiparous, and with no history of gestational diabetes. Thirteen percent of the participants developed persistent hyperglycemia. A univariate analysis showed that maternal age above 35 years, being overweight, having grade 1 obesity and weight gain under 5 kg was related to the persistence of hyperglycemia in the postpartum period. Conclusion Maternal age above 35 years, obesity and overweight, and the diagnosis of gestational diabetes in the first trimester of pregnancy are associated with hyperglycemia during the postpartum period.

Resumo Objetivo Avaliar características sociodemográficas e obstétricas de mulheres com diabetes gestacional que mantêm hiperglicemia no período pós-parto (6-12 semanas pós-parto). Métodos Este é um estudo longitudinal de coorte com mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional e/ou macrossomia fetal entre 1° de março de 2016 a 1° de março de 2017. As mulheres coletaram glicemia de jejum, teste de tolerância a glicose e hemoglobina glicada entre 6 a 12 semanas pós-parto. Os dados foram coletados de prontuários médicos e durante entrevista na primeira consulta de revisão pós-parto. Uma análise estatística foi realizada através do cálculo de frequências, porcentagens, teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Mann-Whitney e regressão multivariada de Poisson. A significância estatística adotada foi de 5%. Resultados Cento e vinte e duas mulheres foram incluídas. A maioria delas tinha menos de 35 anos de idade (70,5%), eram brancas, multíparas, e não tinham história de diabetes gestacional. Treze por cento das participantes desenvolveu hiperglicemia persistente. A análise univariada mostrou que os fatores relacionados com a persistência de hiperglicemia no período pós-natal foram: idade materna acima de 35 anos, sobrepeso, obesidade grau 1 e ganho de peso abaixo de 5 quilos. A análisemultivariada incluiu o diagnóstico no primeiro trimestre como fator de risco para hiperglicemia persistente. Conclusão Mulheres acima de 35 anos, obesidade, sobrepeso e diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre estão relacionados com hiperglicemia persistente no período pós-parto.

Parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas: intervenções para evitar o parto pré-termo / Spontaneous preterm birth without rupture of membranes: interventions to prevent preterm birth

A prematuridade é uma síndrome com múltiplos fatores de risco e cuja causa permanece desconhecida, mas, independentemente da etiologia, a parturição converge para uma via final comum de esvaecimento, dilatação e encurtamento do colo uterino. Do ponto de vista hormonal, o responsável por esse processo é a progesterona. A prevenção de quadros de prematuridade pode basear-se em tratamentos medicamentosos como a administração diária de comprimidos de progesterona; intervenções cirúrgicas para a contenção da cérvice uterina com fios inabsorvíveis mantidos até o termo, a cerclagem cervical; e o pessário cervical, dispositivo de silicone que envolve e inclina o colo uterino, evitando sua abertura. Para propor qualquer intervenção profilática ou terapêutica, a avaliação ultrassonográfica via transvaginal no segundo trimestre gestacional desempenha papel crucial. Apresentamos neste terceiro e último artigo da série sobre parto pré-termo espontâneo as intervenções terapêuticas e o rastreamento do colo uterino.(AU)

Preterm birth is a syndrome with multiple risk factors, with unknown etiology. Parturition converges to a final path with uterine cervix effacement, dilation and shortening and progesterone is the hormone responsible for this process. Preterm birth prevention relies on daily administration of progesterone pills; cerclage as a surgical intervention; or cervical pessary, a vaginal silicone device that enfolds and deflects the cervix, avoiding its opening. To propose any of these interventions it is crucial to evaluate the cervix during the second trimester by transvaginal ultrasound. Here, in the third and last article regarding preterm birth without membrane disruption, we present therapeutic interventions and ultrasound screening.(AU)

Parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas: prevalência, fatores de risco e o papel do colo uterino / Spontaneous preterm birth without premature rupture of membranes: prevalence, risk factors and the role of the cervix

Cerca de 15 milhões de prematuros nascem por ano globalmente. Em 2015 ocorreram mais de 4 milhões de mortes de crianças menores de 5 anos, e as complicações da prematuridade são a principal causa de óbito em neonatos. O parto pré-termo é uma síndrome em que múltiplas etiologias convergem para uma via final única, e os fatores de risco mais importantes são antecedente de prematuridade e gestação gemelar. O colo uterino tem a função de manter a gestação desde a concepção até o parto, e seu processo de amadurecimento gera esvaecimento, dilatação e encurtamento, num continuum que pode compreender desde quadros de insuficiência cervical até o parto pré-termo espontâneo sem rotura de membranas. Este primeiro artigo, da série de três, descreve a prevalência da prematuridade, seus fatores de risco e o papel do colo uterino no processo de parturição.(AU)

Around 15 million preterm births happen globally. In 2015 over 4 million deaths in children under 5 years of age died and preterm birth complications is the leading cause in neonates. Preterm birth is a multiple etiology syndrome, in which various causes converge to a single parturition path. The most important risk factors are multiple gestation and obstetrical history of preterm birth. Uterine cervix is responsible for pregnancy maintenance from conception to birth, and its remodeling process generates effacement, dilation and shortening in a continuum that comprises conditions from cervical insufficiency to preterm birth without membrane disruption. This is a first article, of a series of three, describing preterm birth prevalence, risk factors and uterine cervix role in parturition.(AU)

Comprimento de colo uterino ao ultrassom transvaginal como preditor de risco do parto pré-termo espontâneo / Ultrasound cervical lenght predicting risk for spontaneous preterm birth

O encurtamento do colo uterino é parte da via final comum da parturição seja a termo ou pré-termo. A identificação precoce do comprimento cervical encurtado ao ultrassom transvaginal no segundo trimestre gestacional pode atuar como preditor de risco de prematuridade. Desde a década de 1990, vários estudiosos dedicaram-se a estabelecer parâmetros de referência para as medidas de colo uterino entre 16 e 24 semanas e até hoje o limite mais consensualmente aceito é de 25 mm. Especialistas são favoráveis à triagem universal, mas diretrizes internacionais são controversas quanto à investigação em casos sem antecedente de parto pré-termo, além de diversos estudos apresentarem que há custo-efetividade no rastreamento universal. Neste artigo, discutimos criticamente os parâmetros apresentados por estudos históricos e balizadores de conduta, a custo-efetividade e os guidelines internacionais. Propomos ainda uma reflexão ao pré-natalista, sugerindo a individualização da conduta perante os dados de cada gestante específica.(AU)

Cervical shortening is the final path of parturition, regardless if it is term or preterm. Precocious identification of a shortened cervix by transvaginal ultrasound during the second gestational trimester can act as a risk predictor of prematurity. Since the 1990´s decade, numerous studies established reference ranges for cervical length measurement between 16 to 24 gestational weeks and the most accepted cutoff limit is 25 mm. Experts indicate universal screening, however international guidelines are controversial, even in cases without a history of preterm birth, furthermore, many studies demonstrated cost-effectiveness about the universal screening of cervical length in middle gestation. In this article we discuss historical reference ranges, cost- -effectiveness, and international guidelines. We propose critical thinking and suggest individualized management according to specific characteristics of each patient.(AU)

Systemic lupus erythematosus and pregnancy: A single-center observational study of 69 pregnancies / Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez: estudo observacional em um único centro com 69 gestações

Abstract Objective To evaluate the effects of pregnancy in systemic lupus erythematosus (SLE) patients. Methods The present article is a retrospective cohort study. Datawere collected from medical records of pregnant women with SLE from January 2002 to December 2012 at Universidade Estadual de Campinas, in the city of Campinas, state of São Paulo, Brazil. Systemic lupus erythematosus and disease activity were defined according to the American College of Rheumatology and the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) criteria respectively. The means, standard deviations (SDs), percentages and correlations were performed using the SAS software, version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, US). Results We obtained data from 69 pregnancies in 58 women. During pregnancy, a new flare was observed in 39.2% (n = 27). The manifestations were most common in patients with prior kidney disease, and mainly occurred during the third quarter and the puerperium. Renal activity occurred in 24.6% (n = 17), and serious activity, in 16% (n = 11). Of all deliveries, 75% (n = 48) were by cesarean section. Twomaternal deaths occurred (3%). Preterm birth was themain complication in the newborns. The abortion rate was 8.7%. Severe SLEDAI during pregnancy was associated with prematurity (100%) and perinatal death (54%). Conclusion Thematernal-fetal outcome is worse in SLE when thewomen experience a flare during pregnancy. The best maternal-fetal outcomes occur when the disease is in remission for at least 6 months before the pregnancy.

Resumo Objetivo Avaliar os efeitos da gravidez em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES). Métodos Estudo de coorte retrospectivo. Os dados foram coletados de prontuários de mulheres com LES que engravidaram de janeiro de 2002 a dezembro de 2012 na Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil. Lúpus eritematoso sistêmico e atividade da doença foram definidos segundo o American College of Rheumatology e os critérios doÍndice deAtividadedaDoença de Lúpus Eritematoso (SLEDAI, nasigla eminglês), respectivamente. As médias, os desvios-padrão (DP), as porcentagens e as correlações foram realizados utilizando o software SAS, versão 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, US). Resultados Obtivemos dados de 69 gestações em58mulheres. Durante a gravidez, a reatividade da doença foi observada em 39.2% (n = 27). As manifestações mais comuns foram em pacientes com doença renal prévia, e ocorreram principalmente no terceiro trimestre e no puerpério. Atividade renal ocorreu em 24,6% (n = 17), e atividade grave, em 16% (n = 11). De todos os partos, 75% (n = 48) foram por cesariana. Dois óbitos maternos ocorreram (3%). A prematuridade foi a principal complicação nos recém-nascidos. A taxa de aborto foi de 8,7%. O índice SLEDAI grave durante a gestação foi associado à prematuridade (100%) e à morte perinatal (54%). Conclusão O resultado materno-fetal é pior no LES quando as mulheres sofrem crise de reativação durante a gravidez. Os melhores desfechos materno-fetais ocorrem quando a doença está em remissão por pelo menos 6 meses anteriores à gestação.

Hazards of repeat pregnancy during adolescence: A case-control study / Riscos da repetição da gestação na adolescência: um estudo de caso-controle

Abstract Objective To evaluate the social, obstetric and psychological risk factors related to repeat pregnancy in teenagers. Methods A case control study conducted at Centro de Atenção à Saúde Integral da Mulher (Caism, in the Portuguese acronym), in Campinas, Brazil, from 2015 to 2017. Three groups were selected: a case-group of adolescents who had repeat pregnancy and two control-groups, one consisting of adolescents who had delivered at first time and another one of adult women with more than one deliveries. Participants were asked about habits, socio-demographics characteristics, reproductive and obstetric history and assessed psychological issues. Results Ninety women were enrolled, 30 in each study group. Adolescents with repeat pregnancy have lower self-esteem scores and more ineffective contraceptive use. When compared with teens at first delivery, they had less schooling level (odds ratio [OR] 4.03 [1.37-11.8]), more school abandon (OR 8.16 [2.36-28.2]) and drugs use (OR 4.97[1.39-17.8]). Non-white skin color (OR 6.2 [1.15-41.0]), drugs use (OR 17.5 [2.62-116.6]) and first sexual intercourse under 15y (OR 18.0[2.82-115.0]) were found as higher risk factors for repeat pregnancy when comparing adolescents and adults.Moreover, adolescents withmore than one gestation had lower self-esteem and greater susceptibility to unplanned pregnancy. Conclusion There was an association between repeat pregnancy among adolescents and lower education, early onset of sexual activity, non-white skin color, low use of contraception and increased use of drugs.

Resumo Objetivo Avaliar a associação entre fatores de risco sociais, obstétricos e psicológicos relacionados a repetição da gravidez em adolescentes. Métodos Estudo caso-controle realizado num Hospital Universitário de Campinas, Brasil, de 2015 a 2017. Foram selecionados três grupos: um grupo-caso de adolescentes com repetição de gravidez, e dois grupos controles, umde adolescentes primíparas e outro demulheres adultas com mais de umparto. Foram coletados dados referentes a aspectos sociodemográficos, história reprodutiva e obstétrica e fatores psicológicos. Resultados Foram incluídas 90 mulheres, 30 em cada grupo de estudo. Adolescentes comrepetição de gravidez apresentaram menor autoestima e mais uso inadequado de contraceptivos. Quando comparadas a adolescentes primíparas, tiveram menor nível escolar (razão de probabilidades [RP] 4.03 [1.37-11.8]), maior interrupção dos estudos (RP 16.3 [3.61-73.6]) e maior uso de drogas (RP 4.97[1.39-17.8]). A comparação entre adolescentes com repetição de gestação e mulheres adultas revelou maior risco para cor da pele não-branca (RP 6.2 [1.15-41.0]), uso de drogas (RP 17.5 [2.62-116.6]) e primeira relação sexual com menos de 15 anos 15y (RP 18.0 [2.82-115.0]). Além disso, as adolescentes com segunda gravidez apresentam menor autoestima, baixo uso de contracepção e maior suscetibilidade a gravidez não planejada. Conclusão Houve associação entre repetição de gravidez na adolescência e menor tempo de estudo, início precoce de atividade sexual, cor da pele não branca e maior uso de drogas.

Adolescent Contraception Before and After Pregnancy-Choices and Challenges for the Future / Contracepção em adolescentes antes e depois do parto: escolhas e desafios para o futuro

Abstract Objective To determine methods of contraception used by adolescents before and after pregnancy. Methods A cross-sectional study was performed, and data were collected from medical records of all teens in puerperal consultation at the Hospital da Mulher - José Aristodemo Pinotti (Caism), Universidade Estadual de Campinas (CAISM), São Paulo, Brazil, between July 2011 and September 2013. The inclusion criterionwas being 10 to 19 years old, and the exclusion criterion was having a first consultation 90 days after childbirth. Statistical analyseswere performed with averages, standard deviations, percentages, correlations and Fisher's exact tests using the SAS program, version 9.4. Results A total of 196 adolescents in postpartum consultation were included (44 days after childbirth on average). The majority was older than 14 years (89%), with an average age of 16.2 years, and the most were exclusively breast-feeding (70%). Before pregnancy, the use of any contraceptive methods was mentioned by 74% adolescents; the most frequent use was combined oral contraceptive followed by condom. The main reason for abandoning the use of contraception was the occurrence of an unintended pregnancy (41%), followed by reports of side effects (22%), behavior issues (18%) and desire for pregnancy (16%). A positive correlation was found between the age of the adolescent at the moment of childbirth, the age of menarche (r = 0.3), and the first sexual intercourse (r = 0.419). Vaginal delivery occurred in 76% of the cases. After birth, depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) was the contraception method most frequently used (71%), followed by oral contraceptives (11.8%) and intrauterine devices (IUDs, 11.2%). Conclusions The most prescribed contraceptive method before pregnancy in adolescents who had childbirth was combined oral contraceptives. Many of the study participants had an unintended pregnancy. After childbirth, the most used contraceptive method was DMPA. To improve contraception and reduce the chance of unintended pregnancies among adolescents, we should promote the use of long-acting reversible contraceptives (LARCS).

Resumo Objetivo Conhecer os métodos contraceptivos utilizados por adolescentes antes e após a gravidez. Métodos Estudo transversal, os dados foram coletados de prontuários médicos de todas as adolescentes em consulta puerperal do Hospital da Mulher - José Aristodemo Pinotti (CAISM), Unicamp, São Paulo, Brasil, entre julho de 2011 e setembro de 2013. O critério de inclusão foi idade entre 10 e 19 anos, e o critério de exclusão foi primeira consulta com mais de 90 dias após o parto. As análises estatísticas foram realizadas com médias, desvios-padrão, porcentagens, correlações e teste exato de Fisher utilizando o pro grama SAS, versão 9.4. Resultados Um total de 196 adolescentes em consulta pós-parto foram incluídas (em média 44 dias após o parto). A maioria tinha mais do que 14 anos (89%), com idade média de 16,2 anos, e estava em aleitamento exclusivo (70%). Antes da gravidez, o uso de quaisquer métodos anticoncepcionais foi mencionado por 74% das adolescentes; o mais frequente foi contraceptivo oral combinado seguido de preservativo. A principal razão para abandonar o uso de contracepção foi a ocorrência de gravidez indesejada (41%), seguido por relatos de efeitos colaterais (22%), problemas comportamentais (18%) e desejo de gravidez (16%). Uma correlação positiva foi encontrada entre a idade da adolescente no momento do parto, a idade da menarca (r = 0,3), e a primeira relação sexual (r = 0,419). O parto vaginal ocorreu em 76% dos casos. Após o nascimento, acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) foi o método de contracepção mais utilizado (71%), seguido do contraceptivo oral (11,8%) e do dispositivo intrauterino (DIU) (11,2%). Conclusões O método anticoncepcional mais prescrito antes da gravidez em adolescentes que tiveram parto no serviço foi contraceptivo combinado oral. Muitas participantes do estudo tiveram uma gravidez indesejada. Após o parto, o método contraceptivomais utilizado foi DMPA. Paramelhor contracepção e reduzir a chance de gravidez indesejada entre adolescentes, devemos promover e estimular o uso de contraceptivos reversíveis longa ação.